Análisis de la vía del parto en los diferentes escenarios asistenciales en Uruguay / Analysis of ways of delivery in the different health scenarios in Uruguay / Análise da via de parto nos diferentes setores assistenciais no Uruguai

Antecedentes: en Uruguay, el Ministerio de Salud ha seleccionado la disminución de las cesáreas innecesarias como uno de los objetivos sanitarios nacionales por considerarlo un problema de salud pública. Objetivos: analizar las tasas de cesáreas por sector asistencial: público versus privado y Montevideo versus interior, usando la clasificación de Robson como insumo para su disminución. Material y método: estudio descriptivo de corte transversal que categoriza cada nacimiento ocurrido en Uruguay en 2017 en uno de los diez grupos de Robson, según el sector de asistencia y el lugar geográfico donde ocurrió, informando el tamaño relativo, la tasa de cesáreas y las contribuciones absolutas y relativas hechas por cada grupo a la tasa global de cesáreas. Resultados: la tasa de cesáreas en 2017 fue de 44%. Los grupos que más contribuyeron a la tasa global de cesáreas (70% de las cesáreas practicadas en el país) fueron: mujeres con una o más cesáreas previas, cesáreas electivas o inducciones fallidas en nulíparas y el grupo de nulíparas de término con inicio espontáneo. Luego de ajustar por las variables pronósticas, la probabilidad de terminar en cesáreas en el sector privado fue 18% mayor que en el sector público, sin mostrar diferencias en los resultados perinatales. Las tasas de cesáreas por grupos de Robson en Montevideo y en el interior se muestran muy similares. Conclusiones: fomentar el parto vaginal después de una cesáreas, evitar cesáreas electivas e inducciones innecesarias y disminuir la primera cesáreas son las medidas propuestas para bajar las tasas de cesáreas innecesarias. Guías clínicas basadas en la mejor evidencia científica que sistematicen estas intervenciones ayudarán a implementar los cambios.

Background: in Uruguay, the Ministry of Public Health has set the reduction of unnecessary C-sections as one of the "National Health Goals", as it considers this a public health issue. Objectives: to analyse the C-section rates by health sector: the private sector versus the public sector and Montevideo versus the rest of the country, using the Robson classification and an input to be used to reduce the rate. Method: transversal descriptive study that categorizes every birth in Uruguay during 2017 according to the Robson criterion in one of the 10 groups, depending on the healthcare center and the geographical place of birth, reporting the relative size, the C-section rate and the absolute and relative contributions of each group to the global CS rate. Results: in 2017 the CS rare was 44%. The groups that contributed the most to the global CS rate (70% of the CS in the country) were the following: women with previous CS, elective CS or failed induced labor in nulliparous women and the term nulliparous women with spontaneous initiation of labor group. After adjusting the prognostic variables, the possibility of ending up in CS in the private sector was 18% higher than in the public sector, without there being any differences in terms of the perinatal results. CS rates by Robson group in Montevideo and the rest of the country are very similar. Conclusions: vaginal birth must be encouraged after a CS, elective CS and unnecessary induction of labor must be avoided, and the number of first CS needs to be reduced. These are the measures proposed to reduce the unnecessary CS rates. Clinical guidelines based on the best scientific evidence that systematize these interventions will contribute to the implementation of changes.

Antecedentes: o Ministério da Saúde do Uruguai (MS) definiu como um dos "Objetivos sanitários nacionais" a redução do número de cesáreas (CS) necessárias por considerar que este é um problema de saúde pública. Objetivos: analisar as taxas de CS por setor assistencial: público vs privado e geográfico: Montevideo vs Interior usando a classificação de Robson, como insumo para sua redução. Material e métodos: estudo descritivo transversal que classifica cada nascimento ocorrido no Uruguai em 2017, em um dos 10 grupos de Robson de acordo com o setor de assistência e o lugar onde aconteceu, informando tamanho relativo, taxa de CS e as contribuições absolutas e relativas de cada grupo à taxa global de CS. Resultados: a taxa de CS em 2017, foi de 44%. Os grupos que mais contribuíram para a taxa global de CS (70% das CSs realizadas no país) foram: as cesareadas previas, as cesáreas eletivas ou induções falidas em nulíparas e o grupo de nulíparas a termo com início espontâneo. Depois de ajustar pelas variáveis prognósticas, a probabilidade de terminar em CS no setor privado foi 18% maior que no setor público, sem diferenças nos resultados perinatais. As taxas de CS por grupos de Robson em Montevideo e no Interior foram similares. Conclusões: fomentar o parto vaginal depois de uma CS, evitar CS eletivas e induções desnecessárias e diminuir a quantidade de primeira CS, são las medidas propostas para reduzir as taxas de cesáreas desnecessárias. Pautas clínicas baseadas na melhor evidência científica que sistematizem estas intervenções ajudarão a implementar as mudanças propostas.

Prevalencia del déficit de vitamina D en una población de embarazadas que se asisten en el Centro Hospitalario Pereira Rossell / Prevalence of vitamin D Deficiency in pregnant women who are followed in the Pereira Rossell Hospital Center

Introducción: la falta de vitamina D (Vit D) en las embarazadas puede perjudicar la salud de la madre y del niño si no es diagnosticada y tratada adecuadamente. Su déficit está relacionado con diversas complicaciones obstétricas, como la preeclampsia y la diabetes gestacional y del recién nacido, bajo peso al nacer e hipocalcemia; pobre crecimiento posnatal, fragilidad ósea y aumento de la incidencia de enfermedades autoinmunes. Múltiples estudios muestran que la falta de Vit D ocurre con una extraordinaria frecuencia que oscila entre 18% y 84% dependiendo de la población estudiada, sin embargo no tenemos datos nacionales. Objetivo: conocer la prevalencia de deficiencia e insuficiencia de Vit D en una población de mujeres embarazadas de un hospital público de Montevideo, el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Material y método: se realizaron cuestionarios especialmente confeccionados y extracciones de sangre en embarazadas del tercer trimestre para creatininemia, calcio total en sangre, albuminemia, PTH intacta y 25 (OH) Vit D, previa firma de consentimiento informado. Se consideró como deficiencia severa una concentración de Vit D < 10 ng/ml; deficiencia 10-20 ng/ml; insuficiente 20-30 ng/ml, y suficiente > 30 ng/ml. Resultados: de 71 muestras analizadas, 3 (4,3%) tuvieron niveles de suficiencia, 18 tuvieron insuficiencia (25,7%), 30 deficiencia (42,9%) y 19 severa deficiencia (27,1%). Conclusiones: tal como ocurre a nivel internacional el déficit de Vit D en la población estudiada se presenta con una frecuencia extraordinaria. Se requiere la pronta atención de este problema para evitar complicaciones en la embarazada y en el recién nacido.

Abstract Introduction: vitamin D deficiency in pregnant women may be harmful or the mother’s and the child’s health if it is not adequately diagnosed and treated. Its deficiency has been associated to several obstetric complications such as pre-eclampsia and gestational diabetes and diabetes of the newborn, low birth weight and hypocalcemia; poor postnatal growth, bone fragility and increase if autoimmune disorders. Multiple studies show that vitamin D deficiency happens very frequently, between 18% and 84%, depending on the population studied. However, there are no national data. Objective: to learn about the prevalence of vitamin D deficiency and insufficiency in a population of pregnant women in the Pereira Rossell Hospital center, a public hospital of Montevideo, Method: surveys that were specially designed and blood tests in pregnant women during their third trimester of pregnancy for creatininemia, total calcium in blood and albuminemia, serum 25(OH)D3 and intact PTH were determined, upon the signature of an informed consent. A concentration of vitamin D < 10 ng/ml was considered to be a severe deficiency, 10-20 ng/ml was deficient, 20-30 ng/ml was insufficient and > 30 ng/ml was considered to be sufficient. Results: out of 71 samples analysed, 3 (4.3%) revealed sufficient levels, 18 were insufficient (25.7%), 30 were deficient (42.9%) and 19 were severely deficient (27.1%). Conclusions: just as it happens globally, vitamin D deficiency in the population studied is extraordinarily frequent. Attention needs to paid to this issue to avoid complications in pregnant women and newborns.

Resumo Introdução: a falta de vitamina D (Vit D) em gestantes pode prejudicar a saúde da mãe e da criança se não é diagnosticada e tratada adequadamente. Sua deficiência está relacionada com diversas complicações obstétricas, como a pré-eclâmpsia e a diabetes gestacional e, do recém-nascido como baixo peso ao nascer e hipocalcemia, pobre crescimento pós-natal, fragilidade óssea e aumento da incidência de doenças autoimunes. Vários estudos mostram que a falta de Vit D tem uma frequência extraordinária que varia entre 18% e 84% dependendo da população estudada, no entanto não temos dados nacionais. Objetivo: conhecer a prevalência de deficiência e insuficiência de Vit D em uma população de gestantes de um hospital público de Montevidéu, o Centro Hospitalar Pereira Rossell. Material e método: foram realizadas entrevistas e foram tomadas amostras de sangue gestantes no terceiro trimestre para dosificacão de creatininemia, cálcio total, albuminemia, PTH intacta e 25 (OH) Vit D; previamente foi solicitada a assinatura de consentimento informado. Foram classificadas como deficiência severa concentrações de Vit D < 10 ng/ml; deficiência valores entre 10-20 ng/ml, insuficiente 20-30 ng/ml, e suficiente > 30 ng/ml. Resultados: das 71 amostras analisadas, 3 (4,3%) apresentaram níveis de suficiência, 18 insuficiências (25,7%), 30 deficiências (42,9%) e 19 deficiências grave (27,1%). Conclusões: a deficiência de Vit D na população estudada se apresenta com una frequência extraordinária como o informado a nível global. É necessário atender este problema rapidamente para evitar complicações na gestante e no recém-nascido.

Restricción de crecimiento fetal, epigenética y transmisión trans generacional de las enfermedades crónicas y la pobreza / Fetal growth restriction, epigenetic and trans generational transmission of chronic diseases and poverty

El conjunto de las enfermedades crónicas denominadas tradicionalmente como “no transmisibles” (s¡ndrome metabólico, diabetes, obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina, entre otras) podr¡an originarse tempranamente en la vida fetal y en la primera infancia por medio de la activación de mecanismos epigenéticos, aun no suficientemente conocidos pero que claramente no implicar¡an cambios estructurales en las secuencias génicas. El presente artículo, intenta poner a punto el conocimiento disponible desde una perspectiva perinatal. Además, se propone una hipótesis por la cual existiría la posibilidad de la transmisión trans generacional de las enfermedades crónicas en el contexto de la pobreza y la exclusión social. La activación epigenética del denominado “genotipo ahorrador”, se encuentra de manera más prevalente en los sectores socio económicos, más vulnerables y vulnerados y tienden a aumentar el riesgo en su progenie. Se propone que estas enfermedades crónicas son en realidad socialmente transmisibles y se evalúa cómo este conocimiento cambiar  el manejo clínico de la restricción de crecimiento intrauterino. Por último; se analizan las ventanas de oportunidad que las políticas públicas tienen para revertir este círculo vicioso.

The set of chronic diseases traditionally referred to as “non-communicable” (metabolic syndrome, diabetes, obesity, hypertension, insulin resistance, etc.) could arise early in fetal life and early childhood through activation of epigenetic mechanisms, not yet sufficiently known but clearly not involve structural changes in the gene sequences. This article attempts to overhaul the knowledge available from a perinatal perspective. Furthermore, a hypothesis for which there would be the possibility of trans-generational transmission of chronic diseases in the context of poverty and social exclusion is proposed. Epigenetic activation of the so-called “thrifty genotype” is most prevalent way violated the most vulnerable and socio-economic sectors and tend to increase the risk in their offspring.It is proposed that these chronic diseases are actually socially communicable and evaluated how this knowledge will change the clinical management of intrauterine growth restriction. Finally the windows of opportunity that public policies have to reverse this vicious cycle are analyzed.